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第八节 其他慢性病

概述：2017年1月发病中国防治慢性病中长期规划2017-2025年。慢性病包括：心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病、内分泌、肾脏、骨骼和神经等疾病。

2017年4月卫生计生委《全民健康生活方式行动方案2017-2025年》三减三健。健康口腔、体重、骨骼。

一超重或肥胖

1判断：亚太成人>=25肥胖；中国18.5-23.9正常，24-28超重，>=28肥胖。中心性肥胖-苹果型；腹部肥胖-梨型。

2原因：遗传因素家族聚集倾向、饮食、活动、其他如心理因素暴饮暴食不良情绪。

二骨质疏松症

1概述：与增龄有关的全身性、代谢性骨骼系统疾病。50岁以上患病率女20.7%，男14.4;60岁以上更突出。早期无明显感觉，疼痛、驼背、身高降低或骨折等，后期生活质量严重受损。

2定义和诊断：骨组织的骨量低，微结构退化伴骨脆。以骨量减少、骨密度BMD下降活发生脆性骨折。骨密度检测仪-早期诊断重要指标；双能X线骨密度吸收测定DXA测量骨密度-主要检查依据。

危险因素：年龄种族家族骨折史、摄入VD等。高危：绝经后的女性和50以上男，Ca和VD缺乏、吸烟、过量饮酒、咖啡、身体活动、性激素低下。

三口腔健康

概述：2015年5岁儿童龋齿患率70.9%。

标准：良好的口腔卫生、健全的口腔功能、没有口腔疾病。

要素：没任何疼痛和不适；良好的功能：咀嚼吞咽；心理方面外观正常不影响自尊；社会方面不影响社会交流。

主要危害：龋病和牙周病。影响：心血管疾病：动脉粥样硬化引起心血管疾病，但炎症是动脉粥样硬化的直接影响因素。牙周感染提高患者外周血中的C反应蛋白即炎症时相蛋白，导致炎症的水平升高，通过别机制参与促进动脉粥样硬化形成；呼吸道疾病：口腔慢性病灶增加呼吸道感染发病；糖尿病：与牙周炎双相相关；早产与低体重儿：牙周致病菌通过胎盘引起宫内感染；其他病：与慢性胃炎、胃溃疡、类风湿性关节炎、肾病有关。

三高食物引起高血脂、高血压、糖尿病、超重和肥胖等。

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第七节慢性阻塞性肺病

概念3个星：

气流受限，不完全可逆、进行性发展，患病率高。COPD.与香烟烟雾等有害气体或颗粒异常炎症有关。残余气排不出去，肺泡弹性差。

COPD与慢性支气管、肺气肿有关。慢性支气管炎诊断：排除其他慢性咳嗽原因外，每年咳嗽咳痰3个月以上，连续2年。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管或肺气肿，没有气流受限，则不是COPD。

一临床表现和诊断3个星

1症状和体征：慢性咳嗽-首发症状；咳痰；气短或呼吸困难-标志性症状；喘息和胸闷；全身性症状如体重下降抑郁焦虑。体征-早期不明显，中期有桶状胸叩诊有过度清音，皮肤粘膜发干，伴右心衰。

2实验室检查及指标：

1）肺功能检查FEV1/FVC第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值<70%，气流受限；

2）胸部X线：早期看不出，中期肺过度充气。

3）血气检查：轻中度低氧血症，出现高碳酸血症，2型呼吸衰竭。

3诊断:金标准-肺功能检查。存在不完全可逆性气流受限-必备条件。环境因素-烟。

二危险因素3个星

1个体：易感因素和环境因素。某些遗传因素。支气管哮喘。气道高反应性。

2环境：吸烟-重要发病因素。职业性粉尘和化学物质如电子雾刺激性物质。

3空气污染：氯气、氧化氮、二氧化硫、二氧化硅、煤尘、棉尘、烹调的油烟燃烧烟尘。

4感染：呼吸道感染是重要因素。病毒感染，肺炎链球菌、感嗜血杆菌。

重点：概念、临床表现、危险因素。

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第六节脑卒中

概念3个星

发病急骤的脑血管疾病。急性脑血管事件。我国脑中风或中风/

1995年我国脑血管10类，脑卒中3种：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死

一脑卒中的临床表现和诊断

脑梗死3个星

缺血性脑卒中。脑部血液循环障碍，缺血缺氧，脑组织坏死或软化，出现神经功能缺损。脑血栓形成、脑栓塞（别的地方来的栓子，起病急，几秒几分内高峰）和腔隙性脑梗死（较细血管梗死，慢慢形成堵死）、脑血管痉挛。

临床特征：多数在安静时急性起病，活动时以心源性脑梗死多见。多在几小时或几天内达高峰。梗死灶的大小和部位越大越厉害，局灶性神经功能缺损的症状和特征，如偏瘫、失语、失调等。头颅CT和标准MRI在24小时内常不出现病灶，排除脑出血，发病后24小时会显示低密度梗死灶，显示缺血部位。

脑出血3个星：

指非外伤性脑实质内的出血。多在情绪激动或活动时急性发病，有突发局灶性神经功能缺损，有可能高血压意识障碍和脑膜刺激征。头颅CT诊断出血部位和量。显示血肿灶高密度影，边界清楚，血肿吸收后显示低密度影。高血压者容易内囊出血，也叫基底节出血。

蛛网膜下腔出血3个星：

脑组织表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。最常见病因：颅内动脉瘤和脑血管畸形。

突发剧烈头痛，间歇性加重，持续无法缓解。脑膜刺激征明显显阳性。首选是头颅CT，高密度影。

二危险因素3个星

1.概述-高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等

2高血压：最重要因素。老年人若单纯收缩期高血压是脑卒中的重要危险因素。正相关。

3心脏病：高2倍。心房纤颤是非常重要的危险因素。

4糖尿病：脑血管的重要危险因素。

5血脂异常：与缺血性脑卒中密切关系。用他丁类药。

6吸烟。脑缺血。

7饮酒。合适可以保护作用。但过量会增加危险性。

8颈动脉狭窄。65岁以上的有7-10%的男性和5-7%的女性

9肥胖：男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的独立危险因素。

10其他：高同型半胱氨酸血症，正相关。国外标准5-15umg/L。叶酸与VB6和VB12联合应用，可降低血浆半胱氨酸，但不一定降低脑卒中。代谢综合征如腹型肥胖、血脂异常、血压高、胰岛素迪卡等。缺乏体育活动。饮食营养不合理。口服避孕药。促凝危险因素如血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子VII等。

重点：概念、临床表现、危险因素。

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第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

一-概述3个星

缺血性心脏病，也叫冠心病。冠状动脉发生严重周洋化硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛以及血栓形成，引起供血不足、心肌缺血或梗死。

人与动脉同享，血管多强，寿命就多长。

人体血管10万公里。长江5300公里，黄河6400公里。

冠状动脉直径2.5-3毫米。内忧如粥样硬化血栓外患如血管痉挛突然很冷。2006年全世界排男第二，女第三。

一、分型、临床表现和诊断

分型3个星：1979年5个：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

近10年分为：急性冠脉综合征和慢性冠脉病。

心绞痛3个星：

诱因多身体活动、情绪激动、饱餐、寒冷、心动过速。也可夜间

部位界线不清、范围如手掌大小，胸骨后或心前区，向左肩左臂放射。

性质：压迫性痛、紧缩压闷得痛，一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。

持续时间：不超过15分钟。1-5分钟自行缓解。休息或舌下含硝酸甘油可缓解。

心肌梗死3个星：

表现：胸痛，比心绞痛更剧烈，压榨性，难以忍受，濒死感。持续时间长，多在30分钟-几个小时，休息和含硝酸甘油无法缓解，需麻醉性镇痛剂。急性：特征性心电图改变和血清酶学的升高。

诊断：无急性心肌梗死病史和无心绞痛的，综合冠心病危险因素、年龄、心不、临床病史等方面综合考虑。诊断冠脉狭窄的金标准（造影检查），大于50%即为。多层螺旋CT冠状动脉成像。

二冠心病流行病学

现状：发病率比欧美低，北方大于南方，但脑卒中比欧美高。发病率随时间增大。中青年男性增幅较大。2016年心血管现患2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中1300万，冠心病1100万。

三危险因素3个星

1.高血压。正相关关系。高血压年龄越小越容易患冠心病。心力衰竭、缺血性脑血管病、冠心病、间歇性破行，都会高血压。男性危险度3.87，女性4.21.

2 血脂异常和高胆固醇。正比关系。血清总胆固醇高的年龄越早越容易患冠心病。HDL-G高密度脂蛋白胆固醇与它负相关，越高越好。

3 超重和肥胖。

4糖尿病。危险性增加2-4倍。

5生活方式：吸烟、饮食（富含脂肪肉和乳制品）、身体活动（1.5-2.4倍）

6多种危险因素的来拟合作用。3种主要（吸烟，舒张压>=90，血清胆固醇>=6.46）的个体比没有的高8倍，比有2种的高4倍。

7其他如家族史有关，独立危险因素。

洪昭光：起源于少年，植根于按青年，发展于中年，发病于老年。

重点：概念、分型、心绞痛和心肌梗死临床表现、诊断、危险因素。

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第四节 2型糖尿病

一概念3个星

多种病因引起代谢紊乱。慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成器官的慢性损伤和功能障碍。

分型3个星：4个1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿病

1型远低于2型，可能与T细胞介导的自身免疫导致胰岛B细胞的选择性破坏，分泌减少或绝对缺乏。也叫胰岛素依赖型糖尿病，治疗必须要胰岛素。

胰岛有2种细胞：AC胰高血糖素升血糖用和BC胰岛素降血糖用。

二诊断3个星：达3个条件之一就行：

1糖尿病症状+人世间的血浆葡萄糖水平>=11.1mmo/L(200mg./dl)

2空腹血浆葡萄糖FPG>=7mmo/L(126mg./dl)

3OGTT试验，餐后2小时血浆葡萄糖>=11.1mmo/L(200mg./dl).

尽可能依据静脉血浆血糖。

还有倾向方法2000年开始：糖化血红蛋白HbAIc作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbAIc稳定，不受进食时间和短期生活方式改变的影响。检查不受时间限制。患者依从性好。但贵。将HbAIc>=6.5%作为诊断标准之一，但即便HbAIc<6.5%也不能说没有糖尿病，需要测糖耐量检查。

三-流行病学

1患病率升高

2 前期患病率：糖调节受损IGR-中间状态。包括IFG和IGT。空腹血糖调节受损，糖耐量受损。

3-2型糖尿病流行病2个星

前期诊断标准：空腹血糖5.6-6.9mol/L或糖耐量试验2h血糖7.8-11.

前期患病率2017达到35.7%

4-特点：1型和妊娠、其他类型糖尿病都少，2型多，占90%；男多于女；满汉多藏族少；发达多于不发达，未诊断的很多。肥胖的患者升高2倍。

5-知晓率、治疗率、控制率都变高，仍较低。2017-2025规划：2020、2025年管理人数达3500万和4000万。

四-危险因素3个星

1，遗传因素：4-8倍，2型遗传度51.2-73.8%，具有更强的遗传倾向。1型遗传度44.4-53.7%。

2.肥胖或超重。最重要之一。正相关。相对危险度分别为3.43和2.36。

3身体活动少。

4膳食因素：高脂肪、高蛋白、高碳水化合物、缺乏纤维素。

5 早期营养。生命早期营养不良；低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更易得。

6 糖耐量损害IGT。血糖水平介于正常与糖尿病之间的。5=10年后1/3为糖尿病，1/3正常/1/3原状。若伴有原空腹血糖IFG>=5,餐后>=9.4，BMI>25，腹部肥胖，空腹胰岛素水平增高。更容易有糖尿病。

7胰岛素抵抗IR--机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的现象，常伴有高胰岛素血症。IR是2型的重要特征。发展为糖尿病中循环胰岛素水平起主要作用；空腹胰岛素水平高的人更易发展为IGT或2型。肥胖发展为2型前先出现胰岛素抵抗出现。

8高血压及其他易患因素

文化程度、社会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史。

小结：遗传与环境因素共同作用。先天+后天

并发症：冠心痛、肾衰、高血压、糖尿病足、盲。

重点：概念、分型、诊断、危险因素。

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第三节高血压

一高血压病的流行病学

单纯收缩期高血压：收缩期大于等于140，舒张压小于90。正常、正常高值、1级、2级、3级、单纯收缩期高血压。中国高血压2.7亿。2012年患病率25.2%。

血压正常高值的检出率：上升趋势。

高血压的知晓率、治疗率、控制率：上升，但仍低水平。

高血压管理情况：管理人数在2017年是8835万。预测2020达1亿。

二高血压的诊断3个星

诊断标准：非同日3次测，收缩压不小于140或舒张压不小于90。原因不明的高血压叫原发性高血压。由某疾病引起的血压为继发性高血压。

诊断原发性时要排除继发性高血压。

白大衣高血压3个星：医疗机构高于140或90；动态血压平均小于130/80，家里测小于135/85.

隐性高血压3个星：医疗机构高于140或90；动态血压平均高于130/80，家里测高于135/85.

血压测量：诊室血压、自测血压、动态血压。

高血压诊断一般以诊室血压为准。最准确的途径。

测量标准方法：

1-诊室血压：水银柱式血压计和认证的电子血压计，一般不用腕式或手指式电子血压计。袖带大小适合患者的上臂臂围，覆盖上臂的2/3.1小时前没有剧烈运动、进食、喝咖啡饮料和酒。坐有靠背的椅子，上臂及血压计与心脏同一水平。低血压患者可以加测站位式血压。

充气到150或高血压者220，放气时听柯氏音。第一个对应收缩压，第5个是舒张压。一般读偶数。隔1-2分钟再测一次，相差5以上就要再次测量，取3次平均值。

2-自测血压

帮助排除白大衣性高血压，检出隐性高血压。推荐使用国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计。一般低于诊室血压，正常上限135/85.对新诊断的新高血压者，建议连续7天，早晚各1次，3遍取平均值。去掉第1天，去6天的数值。

3-动态血压：佩戴监测仪。正常值国内参考标准：3个星：24小时平均值<130/80，白昼平均<135/85，夜间平均<125/75.

夜间比白昼低10-15%，在临床上可用于诊断白大衣性高血压等。

三危险因素3个星

高钠、低钾膳食：二者拮抗作用。高钾在于水果蔬菜香蕉。血液钠多，就会吸水进去，水流多撞壁强，血压升高。

体重超重和肥胖：BMI>=24kg/m2.28.高血压3-4倍。90%肥胖有疾病或危险因素聚集。腰围>=85或女80

饮酒：升高

其他危险因素：与遗传因素有关。

临界高血压的非药物调控：增加运动、减精神压力、起居有常，心理平衡。

重点：高血压-以动脉血压持续升高为特征的进行性心理。

诊室血压测量方法-水银血压计及测量方法

自测血压

动态血压正常值

高血压危险因素。

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第四章常见慢性病-分值高

第一节概述

慢性非传染性疾病的简称。病因复杂；潜伏期长无明确起病时间；病程较长；难以治愈不可逆转；预后较差。成为全国死亡与疾病负担的主要病因。

我国三高一低：科学技术、生活、文明程度提高，恩格尔系数不断降低。

恩格尔系数评价富裕程度计算，系数=温饱支出/总收入，越少说明越富裕，等级如下：30%-最富裕，30-30%富裕，40-49%小康，50-59%温饱，60%以上就是贫困。

国际经验：人均gdp由1000美元到3000美元时，膳食结构发生迅速变化，是诸多营养性疾病的高发阶段。

我国：经济发展转型期和疾病谱转型期的特殊阶段。腰包和疾病都越来越多。

一 我国慢性病流行现状2个星

现状：慢性病防控形势严峻，占总死亡85%。脑血管、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死亡的前4位。45%的慢性病死于70岁前，过早死亡占早死亡的75%。危险因素：吸烟3亿人，80%的家庭超标盐油，18岁以上体育锻炼不到12%。造成的疾病负担比总疾病负担的70%。未来40岁以上慢性病增长1-2倍。意识：无钱防病有钱治病。公共卫生服务和医疗服务水平提高--延长慢性病的患者寿命

二慢性病的主要危险因素3个星

可改变的危险因素：吸烟（全国15岁以上3.56亿）、过量饮酒、不合理饮食、缺乏身体活动、不良心理精神因素、自然和社会环境因素等。

中间危险因素：直接危险因素。上游危险因素的结果，也是下游疾病的原因。高血压，高血糖，血脂异常，超重或肥胖。

不可改变危险因素：年龄、性别、种族、遗传。

猪牛羊的饱和脂肪酸和冰淇淋代可可脂的反式脂肪酸有害肠道。颜色越鲜艳的，B胡萝卜素越多，变成VA才激活。大肠=1.5米长的结肠+12cm的直肠。膳食纤维对肠道好。

三-慢性病的主要社会危害2个星

1-缩短健康寿命。

健康寿命（活得长活得好）：2006年-中国62.3岁世界81位；日本74.5，世界第一。

2-不断加重经济负担。

重点：慢性病的主要危险因素：吸烟、过度饮酒、不合理膳食、缺乏身体活动等。

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第二节 恶性肿瘤

一-流行状况1个星

现状：肿瘤发病和死亡逐年增高。肺癌发病率第一，乳腺癌居女性发病率第一，肺癌-肝癌-胃癌-食管癌-大肠癌。每6分钟1位确诊癌症，每5分钟死亡1位。

二-危险因素3个星

分类：吸烟、HBV感染（乙肝）达60%、膳食不合理、职业危害。最主要的就是吸烟。

与病毒感染引起恶性肿瘤的还有人乳头瘤病毒与宫颈癌。

营养因素：热量摄入过多和身体活动不足容易引起恶性肿瘤如大肠癌、子宫内膜癌、绝经后乳腺癌的哪个。1983年缺碘，制碘化盐，也由硒化盐、锌化盐。人造癌症：变质，酸菜的亚硝胺、黄曲霉素、烧烤的苯并芘等。职业：石棉-肺癌、间皮癌、苯-白血病，砷-肺癌、皮肤癌。

三-恶性肿瘤的筛查和早期诊断2个星

三早。早期病例占19%，欧美等国50-60%。

2017年有效筛查：低剂量螺旋CT检测-早期肺癌；问卷胃功能检查胃泌素及胃蛋白酶、胃镜检查-早期胃癌。乳腺超声+X线俗称钼靶-乳腺癌。乳头状病毒HPV+脱落细胞TCT-宫颈癌

便潜血（每天消化道出血大于5ml，就会阳性）+肿瘤标志物+肠镜检查+直肠指诊--大肠癌，但不成熟

肝B超+甲胎蛋白测定---原发性肝癌。

重点：恶性肿瘤的危险因素：吸烟、乙型肝炎病毒及其他病毒感染、膳食营养因素、职业危害、其他环境因素。

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基本内容：

1居民健康档案管理：常住居民包括半年以上的户籍和非户籍。以0-6、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍、肺结核等为重点

2健康教育：青少年、妇女、老年、残疾、0-6岁儿童家长等人群；合理用药、戒毒、限盐等生活方式和可干预危险因素的教育；针对重点慢性非传染性病和结核病、肝炎、艾滋病等；食品卫生职业卫生计划生育等卫生问题教育；应急处置、防灾减灾家庭急救等教育；医疗卫生法律法规。

3预防接种包括应急接种。

4-0-6岁儿童健康管理服务：家庭访视、各阶段健康管理以及营养不良、贫血、肥胖等处理

5-孕产妇：孕早期、孕中期、孕晚期、产后访视、42天健康检查。

6-老人：65岁以上

7-血压：35岁以上，非同日3次。原发性高血压每年至少4次探访，1次全面检查。

8-2型糖尿病：不确诊的每年1次空腹血糖，确诊每年4次免费空腹血压检测，4次探访。

9-严重精神障碍：诊断明确，在家居住的，精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，征得监护人或患者本人同意后随访每年1次健康检查。

10-肺结核：确诊后72小时内随访。

11-中医药：65岁以上每年1次，中医体质辨识和中医药保健指导，0-36个月儿童不同月龄进行家长的中医药健康指导。

12-传染病以及突发事件

突然发生且发生严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒4种情况。

发现登记：填医学文件如门诊日志，填写传染病报告卡、事件相关信息报告卡。网络直报，电话传真报告。2小时内必须报告的有：甲类和乙类传染病中的双肺以及别的听不懂的病都是。24小时内报告的有：其他乙类丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者。

处理：隔离、医学观察疑似和患者；追踪查找接触者和暴露者；流行病学调查：对前者四种人进行调查收集他们相关信息；疫点疫区处理：医疗机构内控制、消毒隔离，个人医疗垃圾和污水的处理，卫生处理被污染处。

13-卫生计生监督协管服务

食源性疾病、饮用水卫生：农村集中供水+城市二次供水+学校供水、学校卫生服务如巡防学校传染病、非法行医和非法采供血、计划生育信息报告。

四职业病的管理

1-工作环境中职业性有害因素。粉尘、放射性物质、有毒有害物质

2职业性尘肺病等13种、皮肤病9种、眼病、耳鼻喉口腔疾病4种、化学中毒60种、物理因素7、放射性11、传染病5、肿瘤11、其他3

3工作有关疾病指职业因素不是唯一直接因素，只是影响了健康。矿工的消化性溃疡、建筑工的肌肉骨骼疾病、与职业有关的肺病等。

4职业病特点：病因明确，职业性有害因素；可检测性的；群体发病，较少只出现个别患者；及早治疗；重在预防。

5诊断：由（省级以上）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。证明书由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师，经诊断的医疗卫生机构盖章。

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第三节社区公共卫生服务

一社区

社会群体如家族氏族或社会组织如机关团体的大集体。可能与行政区域重合也可能不是重合的，一个社区可能有不同的行政区，同一行政区有不同社区。边界模糊/清楚。

特点和重要性：对象-周围人群、疾病的传播-地域性、文化有特定风土人情直接影响健康如偏甜食、防治措施有针对性、节约和减轻患者负担、依靠社区群众自身力量、群众的互助共济解决个人无法承担的疾病问题。

二-实施原则5

以全体健康为中心、健康是卫生部门责任也是全社会的责任。以人群为对象，以整个人群的健康为准则。以需求为导向强调针对性和可及性、实际情况和客观需要、适合自身。多部门合作如民政、就要体育、商业，有效合作程序。人人参与-关键环节。行使自己权利改造环境，参与决策，授人以渔。

三国家基本公共卫生服务

政府-非营利服务。如健康档案管理、健康教育、0-6岁儿童、孕产妇、老人、2型糖尿病、严重精神障碍、高血压患者健康管理、中医药健康管理、传染突发等事件报告处理等。

执行主体：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等城乡基层医疗机构。