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第五章 流行病学和医学统计学基本知识掌握理论部分分值低

第一节流行病学的基本知识

一基本概念

研究疾病、健康状态和事件在人群中的分布、影响和决定因素，用于预防和控制疾病促进健康。

基本内涵：人群、疾病+健康状态和事件及其分布、影响和决定因素。最重要：落脚点是为预防和控制疾病促进健康。

流行病学在预防前。

任务3阶段：揭示现象；找出原因、影响或决定因素；提供措施。对应健康管理就是：健康信息收集、健康风险评估、健康指导和健康危险因素干预。

研究方法：观察性、实验性、理论性。

二常用指标了解2个星

比例和率。

比例：P=a/(a+b);

率：发生数/可能发生的总例数。

发病率：新病例出现的频率，某时间内。10万分率表示。分母是暴露人口，常用年平均人数。反映该病的风险。准确性受多重因素影响，年龄、性别。静态指标。是一种比例，不是真正的率。

患病率：（新+旧）共占的比例。患病率=发病率*病程 P=I*D。对病程长的慢性病的流行状况提供价值数据。动态指标。真正的率。

死亡指标：

1死亡率=所有死亡人数/年平均人数/测量人群死亡危险最常用的指标。

2病死率=某病死亡数/确诊数；当死亡率与发病率比较稳定时可以：某病病死率=死亡率/发病率。非真正的率，是比例。用于病程较短的，如急性传染病。

3-n年生存率=存活率=随访满n年的某病存活病例数/被随访的病数。用于病程较长的，如肿瘤。1、3、5、10年。

4相对危险度：RR=Ie/Io=暴露组发病率/非暴露组发病率

RR=1表明暴露于疾病无关；小于1时暴露是保护因子；大于1时暴露是危险因子。

比值比OR=病例的暴露与非暴露之比除以对照组的相应比。当发病率/死亡率很低，研究对象代表性好时，OR=RR。如：吸烟导致间歇性跛行：男性的比值比2.22，女1.92，则可认为男中吸烟导致间歇性跛行的危险性是不吸烟的2.22倍，女的1.92倍。

5归因危险度AR

AR=暴露发病率-非暴露发病率

=Ie-Io=Io(RR-1)

归因危险度百分比AR%=(Ie-Io)/Ie

人群归因危险度百分比PAR%=(It-Io)/It

三-研究方法3个星

1-现况调查：一定时间内，尽可能短。普查或抽样调查包括非随机和随机抽样。

优点：可信度高、具有可比性、不可缺少的基础性工作。

缺点：难以确定先因后果的时相关系（暴露和疾病）；不能获得发病率；结果发生偏倚，低估该群体的患病水平。

2-队列研究：群组研究。分组：暴露否或暴露水平不同。

前瞻性：开始时是否暴露，随访观察。未来

历史性：过去某时间进入队列。过去。

双向性：结合。历史档案确定暴露与否。

特点：由前向后。从因到果。观察性。两组间的发病率或死亡率

优点：无回忆偏倚；可计算发病率；联系确实可靠；样本量大结果稳定。

缺点：时间长；工作繁重；不适用于罕见病。

3病例对照研究省时省力广泛

有病与无病比较。病发后进行。由果到因。

优点：样本量小，病例容易获得，结果快，适合于病因发病率低潜伏期长的。可靠性不如队列研究，不能算RR，只能计算比值比OR。

4实验性研究

临床试验-评价新药新疗法疗效；

社区试验-未得病人群。当危险因子广泛也用社区试验方法。

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第八节 其他慢性病

概述：2017年1月发病中国防治慢性病中长期规划2017-2025年。慢性病包括：心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病、内分泌、肾脏、骨骼和神经等疾病。

2017年4月卫生计生委《全民健康生活方式行动方案2017-2025年》三减三健。健康口腔、体重、骨骼。

一超重或肥胖

1判断：亚太成人>=25肥胖；中国18.5-23.9正常，24-28超重，>=28肥胖。中心性肥胖-苹果型；腹部肥胖-梨型。

2原因：遗传因素家族聚集倾向、饮食、活动、其他如心理因素暴饮暴食不良情绪。

二骨质疏松症

1概述：与增龄有关的全身性、代谢性骨骼系统疾病。50岁以上患病率女20.7%，男14.4;60岁以上更突出。早期无明显感觉，疼痛、驼背、身高降低或骨折等，后期生活质量严重受损。

2定义和诊断：骨组织的骨量低，微结构退化伴骨脆。以骨量减少、骨密度BMD下降活发生脆性骨折。骨密度检测仪-早期诊断重要指标；双能X线骨密度吸收测定DXA测量骨密度-主要检查依据。

危险因素：年龄种族家族骨折史、摄入VD等。高危：绝经后的女性和50以上男，Ca和VD缺乏、吸烟、过量饮酒、咖啡、身体活动、性激素低下。

三口腔健康

概述：2015年5岁儿童龋齿患率70.9%。

标准：良好的口腔卫生、健全的口腔功能、没有口腔疾病。

要素：没任何疼痛和不适；良好的功能：咀嚼吞咽；心理方面外观正常不影响自尊；社会方面不影响社会交流。

主要危害：龋病和牙周病。影响：心血管疾病：动脉粥样硬化引起心血管疾病，但炎症是动脉粥样硬化的直接影响因素。牙周感染提高患者外周血中的C反应蛋白即炎症时相蛋白，导致炎症的水平升高，通过别机制参与促进动脉粥样硬化形成；呼吸道疾病：口腔慢性病灶增加呼吸道感染发病；糖尿病：与牙周炎双相相关；早产与低体重儿：牙周致病菌通过胎盘引起宫内感染；其他病：与慢性胃炎、胃溃疡、类风湿性关节炎、肾病有关。

三高食物引起高血脂、高血压、糖尿病、超重和肥胖等。

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第七节慢性阻塞性肺病

概念3个星：

气流受限，不完全可逆、进行性发展，患病率高。COPD.与香烟烟雾等有害气体或颗粒异常炎症有关。残余气排不出去，肺泡弹性差。

COPD与慢性支气管、肺气肿有关。慢性支气管炎诊断：排除其他慢性咳嗽原因外，每年咳嗽咳痰3个月以上，连续2年。肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管或肺气肿，没有气流受限，则不是COPD。

一临床表现和诊断3个星

1症状和体征：慢性咳嗽-首发症状；咳痰；气短或呼吸困难-标志性症状；喘息和胸闷；全身性症状如体重下降抑郁焦虑。体征-早期不明显，中期有桶状胸叩诊有过度清音，皮肤粘膜发干，伴右心衰。

2实验室检查及指标：

1）肺功能检查FEV1/FVC第一秒用力呼气容积占用力肺活量比值<70%，气流受限；

2）胸部X线：早期看不出，中期肺过度充气。

3）血气检查：轻中度低氧血症，出现高碳酸血症，2型呼吸衰竭。

3诊断:金标准-肺功能检查。存在不完全可逆性气流受限-必备条件。环境因素-烟。

二危险因素3个星

1个体：易感因素和环境因素。某些遗传因素。支气管哮喘。气道高反应性。

2环境：吸烟-重要发病因素。职业性粉尘和化学物质如电子雾刺激性物质。

3空气污染：氯气、氧化氮、二氧化硫、二氧化硅、煤尘、棉尘、烹调的油烟燃烧烟尘。

4感染：呼吸道感染是重要因素。病毒感染，肺炎链球菌、感嗜血杆菌。

重点：概念、临床表现、危险因素。

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第六节脑卒中

概念3个星

发病急骤的脑血管疾病。急性脑血管事件。我国脑中风或中风/

1995年我国脑血管10类，脑卒中3种：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死

一脑卒中的临床表现和诊断

脑梗死3个星

缺血性脑卒中。脑部血液循环障碍，缺血缺氧，脑组织坏死或软化，出现神经功能缺损。脑血栓形成、脑栓塞（别的地方来的栓子，起病急，几秒几分内高峰）和腔隙性脑梗死（较细血管梗死，慢慢形成堵死）、脑血管痉挛。

临床特征：多数在安静时急性起病，活动时以心源性脑梗死多见。多在几小时或几天内达高峰。梗死灶的大小和部位越大越厉害，局灶性神经功能缺损的症状和特征，如偏瘫、失语、失调等。头颅CT和标准MRI在24小时内常不出现病灶，排除脑出血，发病后24小时会显示低密度梗死灶，显示缺血部位。

脑出血3个星：

指非外伤性脑实质内的出血。多在情绪激动或活动时急性发病，有突发局灶性神经功能缺损，有可能高血压意识障碍和脑膜刺激征。头颅CT诊断出血部位和量。显示血肿灶高密度影，边界清楚，血肿吸收后显示低密度影。高血压者容易内囊出血，也叫基底节出血。

蛛网膜下腔出血3个星：

脑组织表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔。最常见病因：颅内动脉瘤和脑血管畸形。

突发剧烈头痛，间歇性加重，持续无法缓解。脑膜刺激征明显显阳性。首选是头颅CT，高密度影。

二危险因素3个星

1.概述-高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等

2高血压：最重要因素。老年人若单纯收缩期高血压是脑卒中的重要危险因素。正相关。

3心脏病：高2倍。心房纤颤是非常重要的危险因素。

4糖尿病：脑血管的重要危险因素。

5血脂异常：与缺血性脑卒中密切关系。用他丁类药。

6吸烟。脑缺血。

7饮酒。合适可以保护作用。但过量会增加危险性。

8颈动脉狭窄。65岁以上的有7-10%的男性和5-7%的女性

9肥胖：男性腹部肥胖和女性BMI增高是脑卒中的独立危险因素。

10其他：高同型半胱氨酸血症，正相关。国外标准5-15umg/L。叶酸与VB6和VB12联合应用，可降低血浆半胱氨酸，但不一定降低脑卒中。代谢综合征如腹型肥胖、血脂异常、血压高、胰岛素迪卡等。缺乏体育活动。饮食营养不合理。口服避孕药。促凝危险因素如血小板聚集率、纤维蛋白原、凝血因子VII等。

重点：概念、临床表现、危险因素。

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第五节 冠状动脉粥样硬化性心脏病

一-概述3个星

缺血性心脏病，也叫冠心病。冠状动脉发生严重周洋化硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛以及血栓形成，引起供血不足、心肌缺血或梗死。

人与动脉同享，血管多强，寿命就多长。

人体血管10万公里。长江5300公里，黄河6400公里。

冠状动脉直径2.5-3毫米。内忧如粥样硬化血栓外患如血管痉挛突然很冷。2006年全世界排男第二，女第三。

一、分型、临床表现和诊断

分型3个星：1979年5个：无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死。

近10年分为：急性冠脉综合征和慢性冠脉病。

心绞痛3个星：

诱因多身体活动、情绪激动、饱餐、寒冷、心动过速。也可夜间

部位界线不清、范围如手掌大小，胸骨后或心前区，向左肩左臂放射。

性质：压迫性痛、紧缩压闷得痛，一般针刺样或刀扎样疼痛多不是心绞痛。

持续时间：不超过15分钟。1-5分钟自行缓解。休息或舌下含硝酸甘油可缓解。

心肌梗死3个星：

表现：胸痛，比心绞痛更剧烈，压榨性，难以忍受，濒死感。持续时间长，多在30分钟-几个小时，休息和含硝酸甘油无法缓解，需麻醉性镇痛剂。急性：特征性心电图改变和血清酶学的升高。

诊断：无急性心肌梗死病史和无心绞痛的，综合冠心病危险因素、年龄、心不、临床病史等方面综合考虑。诊断冠脉狭窄的金标准（造影检查），大于50%即为。多层螺旋CT冠状动脉成像。

二冠心病流行病学

现状：发病率比欧美低，北方大于南方，但脑卒中比欧美高。发病率随时间增大。中青年男性增幅较大。2016年心血管现患2.9亿，其中高血压2.7亿，脑卒中1300万，冠心病1100万。

三危险因素3个星

1.高血压。正相关关系。高血压年龄越小越容易患冠心病。心力衰竭、缺血性脑血管病、冠心病、间歇性破行，都会高血压。男性危险度3.87，女性4.21.

2 血脂异常和高胆固醇。正比关系。血清总胆固醇高的年龄越早越容易患冠心病。HDL-G高密度脂蛋白胆固醇与它负相关，越高越好。

3 超重和肥胖。

4糖尿病。危险性增加2-4倍。

5生活方式：吸烟、饮食（富含脂肪肉和乳制品）、身体活动（1.5-2.4倍）

6多种危险因素的来拟合作用。3种主要（吸烟，舒张压>=90，血清胆固醇>=6.46）的个体比没有的高8倍，比有2种的高4倍。

7其他如家族史有关，独立危险因素。

洪昭光：起源于少年，植根于按青年，发展于中年，发病于老年。

重点：概念、分型、心绞痛和心肌梗死临床表现、诊断、危险因素。

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第四节 2型糖尿病

一概念3个星

多种病因引起代谢紊乱。慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成器官的慢性损伤和功能障碍。

分型3个星：4个1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿病

1型远低于2型，可能与T细胞介导的自身免疫导致胰岛B细胞的选择性破坏，分泌减少或绝对缺乏。也叫胰岛素依赖型糖尿病，治疗必须要胰岛素。

胰岛有2种细胞：AC胰高血糖素升血糖用和BC胰岛素降血糖用。

二诊断3个星：达3个条件之一就行：

1糖尿病症状+人世间的血浆葡萄糖水平>=11.1mmo/L(200mg./dl)

2空腹血浆葡萄糖FPG>=7mmo/L(126mg./dl)

3OGTT试验，餐后2小时血浆葡萄糖>=11.1mmo/L(200mg./dl).

尽可能依据静脉血浆血糖。

还有倾向方法2000年开始：糖化血红蛋白HbAIc作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbAIc稳定，不受进食时间和短期生活方式改变的影响。检查不受时间限制。患者依从性好。但贵。将HbAIc>=6.5%作为诊断标准之一，但即便HbAIc<6.5%也不能说没有糖尿病，需要测糖耐量检查。

三-流行病学

1患病率升高

2 前期患病率：糖调节受损IGR-中间状态。包括IFG和IGT。空腹血糖调节受损，糖耐量受损。

3-2型糖尿病流行病2个星

前期诊断标准：空腹血糖5.6-6.9mol/L或糖耐量试验2h血糖7.8-11.

前期患病率2017达到35.7%

4-特点：1型和妊娠、其他类型糖尿病都少，2型多，占90%；男多于女；满汉多藏族少；发达多于不发达，未诊断的很多。肥胖的患者升高2倍。

5-知晓率、治疗率、控制率都变高，仍较低。2017-2025规划：2020、2025年管理人数达3500万和4000万。

四-危险因素3个星

1，遗传因素：4-8倍，2型遗传度51.2-73.8%，具有更强的遗传倾向。1型遗传度44.4-53.7%。

2.肥胖或超重。最重要之一。正相关。相对危险度分别为3.43和2.36。

3身体活动少。

4膳食因素：高脂肪、高蛋白、高碳水化合物、缺乏纤维素。

5 早期营养。生命早期营养不良；低体重新生儿较高体重新生儿在成长期更易得。

6 糖耐量损害IGT。血糖水平介于正常与糖尿病之间的。5=10年后1/3为糖尿病，1/3正常/1/3原状。若伴有原空腹血糖IFG>=5,餐后>=9.4，BMI>25，腹部肥胖，空腹胰岛素水平增高。更容易有糖尿病。

7胰岛素抵抗IR--机体对一定量的胰岛素的生物学反应低于预期正常水平的现象，常伴有高胰岛素血症。IR是2型的重要特征。发展为糖尿病中循环胰岛素水平起主要作用；空腹胰岛素水平高的人更易发展为IGT或2型。肥胖发展为2型前先出现胰岛素抵抗出现。

8高血压及其他易患因素

文化程度、社会心理因素、出生及1岁时低体重、服药史、心血管疾病史。

小结：遗传与环境因素共同作用。先天+后天

并发症：冠心痛、肾衰、高血压、糖尿病足、盲。

重点：概念、分型、诊断、危险因素。

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第三节高血压

一高血压病的流行病学

单纯收缩期高血压：收缩期大于等于140，舒张压小于90。正常、正常高值、1级、2级、3级、单纯收缩期高血压。中国高血压2.7亿。2012年患病率25.2%。

血压正常高值的检出率：上升趋势。

高血压的知晓率、治疗率、控制率：上升，但仍低水平。

高血压管理情况：管理人数在2017年是8835万。预测2020达1亿。

二高血压的诊断3个星

诊断标准：非同日3次测，收缩压不小于140或舒张压不小于90。原因不明的高血压叫原发性高血压。由某疾病引起的血压为继发性高血压。

诊断原发性时要排除继发性高血压。

白大衣高血压3个星：医疗机构高于140或90；动态血压平均小于130/80，家里测小于135/85.

隐性高血压3个星：医疗机构高于140或90；动态血压平均高于130/80，家里测高于135/85.

血压测量：诊室血压、自测血压、动态血压。

高血压诊断一般以诊室血压为准。最准确的途径。

测量标准方法：

1-诊室血压：水银柱式血压计和认证的电子血压计，一般不用腕式或手指式电子血压计。袖带大小适合患者的上臂臂围，覆盖上臂的2/3.1小时前没有剧烈运动、进食、喝咖啡饮料和酒。坐有靠背的椅子，上臂及血压计与心脏同一水平。低血压患者可以加测站位式血压。

充气到150或高血压者220，放气时听柯氏音。第一个对应收缩压，第5个是舒张压。一般读偶数。隔1-2分钟再测一次，相差5以上就要再次测量，取3次平均值。

2-自测血压

帮助排除白大衣性高血压，检出隐性高血压。推荐使用国际标准的上臂式全自动或半自动电子血压计。一般低于诊室血压，正常上限135/85.对新诊断的新高血压者，建议连续7天，早晚各1次，3遍取平均值。去掉第1天，去6天的数值。

3-动态血压：佩戴监测仪。正常值国内参考标准：3个星：24小时平均值<130/80，白昼平均<135/85，夜间平均<125/75.

夜间比白昼低10-15%，在临床上可用于诊断白大衣性高血压等。

三危险因素3个星

高钠、低钾膳食：二者拮抗作用。高钾在于水果蔬菜香蕉。血液钠多，就会吸水进去，水流多撞壁强，血压升高。

体重超重和肥胖：BMI>=24kg/m2.28.高血压3-4倍。90%肥胖有疾病或危险因素聚集。腰围>=85或女80

饮酒：升高

其他危险因素：与遗传因素有关。

临界高血压的非药物调控：增加运动、减精神压力、起居有常，心理平衡。

重点：高血压-以动脉血压持续升高为特征的进行性心理。

诊室血压测量方法-水银血压计及测量方法

自测血压

动态血压正常值

高血压危险因素。

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第四章常见慢性病-分值高

第一节概述

慢性非传染性疾病的简称。病因复杂；潜伏期长无明确起病时间；病程较长；难以治愈不可逆转；预后较差。成为全国死亡与疾病负担的主要病因。

我国三高一低：科学技术、生活、文明程度提高，恩格尔系数不断降低。

恩格尔系数评价富裕程度计算，系数=温饱支出/总收入，越少说明越富裕，等级如下：30%-最富裕，30-30%富裕，40-49%小康，50-59%温饱，60%以上就是贫困。

国际经验：人均gdp由1000美元到3000美元时，膳食结构发生迅速变化，是诸多营养性疾病的高发阶段。

我国：经济发展转型期和疾病谱转型期的特殊阶段。腰包和疾病都越来越多。

一 我国慢性病流行现状2个星

现状：慢性病防控形势严峻，占总死亡85%。脑血管、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和心脏病位列城乡死亡的前4位。45%的慢性病死于70岁前，过早死亡占早死亡的75%。危险因素：吸烟3亿人，80%的家庭超标盐油，18岁以上体育锻炼不到12%。造成的疾病负担比总疾病负担的70%。未来40岁以上慢性病增长1-2倍。意识：无钱防病有钱治病。公共卫生服务和医疗服务水平提高--延长慢性病的患者寿命

二慢性病的主要危险因素3个星

可改变的危险因素：吸烟（全国15岁以上3.56亿）、过量饮酒、不合理饮食、缺乏身体活动、不良心理精神因素、自然和社会环境因素等。

中间危险因素：直接危险因素。上游危险因素的结果，也是下游疾病的原因。高血压，高血糖，血脂异常，超重或肥胖。

不可改变危险因素：年龄、性别、种族、遗传。

猪牛羊的饱和脂肪酸和冰淇淋代可可脂的反式脂肪酸有害肠道。颜色越鲜艳的，B胡萝卜素越多，变成VA才激活。大肠=1.5米长的结肠+12cm的直肠。膳食纤维对肠道好。

三-慢性病的主要社会危害2个星

1-缩短健康寿命。

健康寿命（活得长活得好）：2006年-中国62.3岁世界81位；日本74.5，世界第一。

2-不断加重经济负担。

重点：慢性病的主要危险因素：吸烟、过度饮酒、不合理膳食、缺乏身体活动等。

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第二节 恶性肿瘤

一-流行状况1个星

现状：肿瘤发病和死亡逐年增高。肺癌发病率第一，乳腺癌居女性发病率第一，肺癌-肝癌-胃癌-食管癌-大肠癌。每6分钟1位确诊癌症，每5分钟死亡1位。

二-危险因素3个星

分类：吸烟、HBV感染（乙肝）达60%、膳食不合理、职业危害。最主要的就是吸烟。

与病毒感染引起恶性肿瘤的还有人乳头瘤病毒与宫颈癌。

营养因素：热量摄入过多和身体活动不足容易引起恶性肿瘤如大肠癌、子宫内膜癌、绝经后乳腺癌的哪个。1983年缺碘，制碘化盐，也由硒化盐、锌化盐。人造癌症：变质，酸菜的亚硝胺、黄曲霉素、烧烤的苯并芘等。职业：石棉-肺癌、间皮癌、苯-白血病，砷-肺癌、皮肤癌。

三-恶性肿瘤的筛查和早期诊断2个星

三早。早期病例占19%，欧美等国50-60%。

2017年有效筛查：低剂量螺旋CT检测-早期肺癌；问卷胃功能检查胃泌素及胃蛋白酶、胃镜检查-早期胃癌。乳腺超声+X线俗称钼靶-乳腺癌。乳头状病毒HPV+脱落细胞TCT-宫颈癌

便潜血（每天消化道出血大于5ml，就会阳性）+肿瘤标志物+肠镜检查+直肠指诊--大肠癌，但不成熟

肝B超+甲胎蛋白测定---原发性肝癌。

重点：恶性肿瘤的危险因素：吸烟、乙型肝炎病毒及其他病毒感染、膳食营养因素、职业危害、其他环境因素。

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基本内容：

1居民健康档案管理：常住居民包括半年以上的户籍和非户籍。以0-6、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍、肺结核等为重点

2健康教育：青少年、妇女、老年、残疾、0-6岁儿童家长等人群；合理用药、戒毒、限盐等生活方式和可干预危险因素的教育；针对重点慢性非传染性病和结核病、肝炎、艾滋病等；食品卫生职业卫生计划生育等卫生问题教育；应急处置、防灾减灾家庭急救等教育；医疗卫生法律法规。

3预防接种包括应急接种。

4-0-6岁儿童健康管理服务：家庭访视、各阶段健康管理以及营养不良、贫血、肥胖等处理

5-孕产妇：孕早期、孕中期、孕晚期、产后访视、42天健康检查。

6-老人：65岁以上

7-血压：35岁以上，非同日3次。原发性高血压每年至少4次探访，1次全面检查。

8-2型糖尿病：不确诊的每年1次空腹血糖，确诊每年4次免费空腹血压检测，4次探访。

9-严重精神障碍：诊断明确，在家居住的，精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，征得监护人或患者本人同意后随访每年1次健康检查。

10-肺结核：确诊后72小时内随访。

11-中医药：65岁以上每年1次，中医体质辨识和中医药保健指导，0-36个月儿童不同月龄进行家长的中医药健康指导。

12-传染病以及突发事件

突然发生且发生严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒4种情况。

发现登记：填医学文件如门诊日志，填写传染病报告卡、事件相关信息报告卡。网络直报，电话传真报告。2小时内必须报告的有：甲类和乙类传染病中的双肺以及别的听不懂的病都是。24小时内报告的有：其他乙类丙类传染病患者、疑似患者和规定报告的传染病病原携带者。

处理：隔离、医学观察疑似和患者；追踪查找接触者和暴露者；流行病学调查：对前者四种人进行调查收集他们相关信息；疫点疫区处理：医疗机构内控制、消毒隔离，个人医疗垃圾和污水的处理，卫生处理被污染处。

13-卫生计生监督协管服务

食源性疾病、饮用水卫生：农村集中供水+城市二次供水+学校供水、学校卫生服务如巡防学校传染病、非法行医和非法采供血、计划生育信息报告。

四职业病的管理

1-工作环境中职业性有害因素。粉尘、放射性物质、有毒有害物质

2职业性尘肺病等13种、皮肤病9种、眼病、耳鼻喉口腔疾病4种、化学中毒60种、物理因素7、放射性11、传染病5、肿瘤11、其他3

3工作有关疾病指职业因素不是唯一直接因素，只是影响了健康。矿工的消化性溃疡、建筑工的肌肉骨骼疾病、与职业有关的肺病等。

4职业病特点：病因明确，职业性有害因素；可检测性的；群体发病，较少只出现个别患者；及早治疗；重在预防。

5诊断：由（省级以上）省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。证明书由参与诊断的取得职业病诊断资格的执业医师，经诊断的医疗卫生机构盖章。

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第三节社区公共卫生服务

一社区

社会群体如家族氏族或社会组织如机关团体的大集体。可能与行政区域重合也可能不是重合的，一个社区可能有不同的行政区，同一行政区有不同社区。边界模糊/清楚。

特点和重要性：对象-周围人群、疾病的传播-地域性、文化有特定风土人情直接影响健康如偏甜食、防治措施有针对性、节约和减轻患者负担、依靠社区群众自身力量、群众的互助共济解决个人无法承担的疾病问题。

二-实施原则5

以全体健康为中心、健康是卫生部门责任也是全社会的责任。以人群为对象，以整个人群的健康为准则。以需求为导向强调针对性和可及性、实际情况和客观需要、适合自身。多部门合作如民政、就要体育、商业，有效合作程序。人人参与-关键环节。行使自己权利改造环境，参与决策，授人以渔。

三国家基本公共卫生服务

政府-非营利服务。如健康档案管理、健康教育、0-6岁儿童、孕产妇、老人、2型糖尿病、严重精神障碍、高血压患者健康管理、中医药健康管理、传染突发等事件报告处理等。

执行主体：乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心等城乡基层医疗机构。

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第二节

临床预防服务·

2健康筛查

属于二级预防，特点是根据对象年龄和性别确定间隔多长检查。筛检有效地发现一些早期疾病，如测35岁以上每年免费测血压（可疑的就非同日3次），原发性高血压就要健康管理，继发性高血压则转诊，6项指标在有1项高危因素，则每半年测一次血压。

血脂测定：20-40每5年一次，40以上男性和绝经期女每年1次，高危人群和动脉粥样硬化ASVCD则3-6月一次，ASVCD住院时入院24h内测。

视敏度筛检：3-4幼儿进行1次弱视和斜视。65岁以上青光眼筛查

子宫颈癌筛查：有3年性生活的21-70岁在=妇女每年1次巴氏涂片，或2年1次液机细胞学筛检，30岁以上妇女连续3年没有异常就可以2-3年1次。60-70宫颈细胞联系3次没有异常则可以每3年1次细胞学和HPVDNA力和检测。

乳腺癌筛检：4-45每年1次乳腺X线检查，46-49每1-2年1次乳腺X线。70以上每2年1次。有高危因素的，40岁以上还要每年1次MRI等影像手段。

肠癌筛查：50岁开始每年1次分别潜血或DNA检查。家族有的，每5年查1次结肠镜

3化学预防

无症状-一级预防；有症状或有既往病史的服用化学物质治疗就不是化学预防了。

如孕妇吃叶酸，特定人群用阿司匹林预防心脏病和脑卒中。都属于化学预防

二危险因素评价和健康维护计划

1因素：界定-在采集病史体格检查实验室检查等收集发现的危险因素；内涵-不能独立于常规的患者诊疗过程的工作，是经适当训练后会成为检查中不可缺少的一部分；举例-吸烟，检查发现症状或生理性危险因素。

2依据-根据患者情况；界定-干预措施；具体包括-做什么间隔多久干预有咨询早期筛查现患管理和随访；主要内容-健康咨询、筛检、免疫接种和化学预防。

危险因素与健康之间是多因多果关系，干预措施也是综合的。

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2行为与生活方式

个体特征和社会关系制约的行为模式和倾向。促进健康行为、危害健康行为

3生物遗传因素

生物学特征是健康的基本影响因素。

4卫生服务

健康生态学模型。

四三级预防侧罗恩

一级病因预防：良好生活方式、预防接种、婚前检查、妊娠和儿童卫生保健、化学预防以及针对公众健康的社会和环境措施。

二级早预防：早发现早诊得早期治疗。筛查。

三级预防已发病，预防并发症。

对不明病因和危险因素的难以觉察的疾病，只能进行第三级预防。

第二节临床预防服务

一 临床预防服务：健康者和无症状的患者病伤危险因素评价，实施干预措施。

健康咨询、筛检、化学预防和预防接种。

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第三章 预防医学基础知识

重点：预防医学概述

一预防医学概念

1涵义：个体、群体、保护促进维护健康，预防疾病、失能和早逝

2对医生的要求

预防为主思想。找出影响健康的主要因素，制定防治对策，通过临床预防服务和社区预防服务，达到促进健康、预防疾病、防止伤残和早逝的目的。

3.特点：包括个体和群体；方法上微观和宏观结合、影响因素、预防手段；对策能针对个体预防疾病的干预也能保障和促进群体健康的社会性措施如常量血压除虫灭鼠。

二学科体系

5大类：流行病学、医学统计学、环境卫生科学、社会与行为科学、卫生管理学。前两者是预防医学学科的基础方法学。

环境卫生科学：识别、评价、利用、控制与人群健康御馆的各种物质环境。环境卫生、职业卫生、食品卫生、卫生毒理学、卫生微生物学、卫生化学等。

社会与行为科学：社会医学、健康教育与健康促进。对社会卫生和行为干预措施促进健康。

卫生管理学：卫生法、卫生政策、卫生经济、医院管理。

三健康影响因素

1环境因素

社会经济环境：社会制度与环境、个人收入和社会地位、文化背景和社会网络支持、教育、就业和工作条件

物质环境：生物如寄生虫、化学如农药、物理如辐射气流、建筑如住房。来源包括：自然环境的各类物质、工业生产的有害物质、农业耕种等条件下的各种有害因素如农药

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第四节 临床医学在健康管理中应用

理解即可

一两者的相互关系

临床医学是健康管理的基础；后者是前者的延伸。前以病人为中心，后以健康为中心。两者的融合并存。

二主要区别

服务目的不同；对象不同；模式不同。

三实际应用

临床医学的诊断方法、非药物治疗如针灸推拿康复理疗营养治疗等、临床医学指南或共识的应用、思维方法。

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第三节 现代医学主要治疗方法

一药物治疗

药品定义3个星：预防、治疗、诊断。有适应症，功能主治、用法用量，有目的调节生理功能。疫苗，血清，抗生素、中药。保健药品不是。

药物选择原则2个星：严重程度；药动学和药效学特点；个体差异；价格或效应之比。

合理用药2个星：考虑药效动力学和药代动力学；个体化给药；联合用药（如癫痫常单一用药；高血压常联合用药）。

药源性疾病2个星：用药引起的人体功能或组织结构损害，并有相应临床经过的疾病。

分类：甲型-起源于量效关系，发生率高但死亡率低、副作用、毒性反应、继发反应、首剂反应、后遗方应、停药综合征。乙型-量效关系不密切，难以预测，可能过敏性反应，发生率低死亡率高，包括变态反应。长期用药致病型：如镇静催眠药-焦虑、抗高血压药-血压升高。药后效应型，如导致恶性肿瘤胎儿畸形。如性激素类、某些免疫抑制剂、某些抗生素。

抗生素合理用药3个星：合理选药、合理给药。可以用经验选药，一般应用药物敏感试验指导用药。细菌对抗生素的耐药机制：长期在医院繁殖的细菌如金葡菌，产生的耐药性更强1）产生灭活酶使失效；2）改变靶物质；3）降低抗生素在菌体的积聚。

二手术治疗2个星

按专科：骨科、泌尿外科、妇科、产科、脑外科、

按操作复杂：大中小手术

按急缓程度：急诊、限期、择期、肿瘤手术

按远期影响：根治性、姑息性（造路术、消化道短路）

按无菌程度：无菌、污染、感染。

手术对机体的不利影响2个星：局部损伤出血破损炎症感染瘢痕；对全身系统影响如能量代谢增强，有并发症。

微创外科手术：显微外科手术、腔镜手术。

达芬奇机器人手术，腔镜手术，显微外科手术。

三介入治疗

概念3个星：医学影像或内镜导向下利用经皮穿刺和导管技术通过药物物理化学等手段消除或减轻局部病变。微创、可重复性、定位准确等。

技术：

1血管性介入技术：血管栓塞术、局部药物灌注术，腔内血管成形术，支架置放术。

2非血管性介入技术：输卵管通术等

四-放射治疗

原理3个星：放射线治疗，是治疗肿瘤的常用方法之一。

副作用3个星：血液系统是白细胞血小板降低；胃肠系统为食欲缺乏、厌食恶心呕吐；神经系统为乏力、嗜睡、失眠等。

五物理疗法

临床应用3个星：电、超声、磁、光等

主要技术2个星：电疗、超声波疗法、光疗法、高压氧疗法，生物反馈疗法。

重点：药品，介入疗法。

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第二节 现代医学主要诊断方法和技术

一问诊和病史采集

临床医学问诊内容3个星：

患者一般情况；主诉感受最主要的痛苦或最明显的症状；现病史（此次患病后全过程）；既往史（过去健康状况疾病情况）；个人史和家庭史女性加月经史和生育史。不包括不良生活方式（不是必需）。

二体格检查

基本方法3个星：视诊、触诊、叩诊、听诊。

三实验诊断

实验室检查主要内容3个星

（一）临床实验室检查：

1血液学检查：红细胞、白细胞7血小板、伤残动力学、形态学和细胞化学等。

网织红细胞、血液的微量元素不是血常规检查。

2体液与排泄物检验：尿粪体液胃液脑脊液胆汁等。

3生化学检验。如糖脂肪蛋白质及代谢产物等的检验，血液微量元素，肝功能（血清蛋白和白蛋白等）、肾功能（注意与尿常规检查区别）

4免疫学检验3个：免疫功能检查、临床血清学检查、肿瘤标志物。原发性肝癌的肿瘤标志物的甲胎蛋白AFP会升高（转移性肝癌不会升高），前列腺癌患者的前列腺特异性抗原PsA升高。

5病原学检验：感染性疾病（病原体检查）性传播性疾病的病原体、耐药性检查。如流行性出血热，老鼠传播，查出汉坦病毒就是；查出HIV就是艾滋病。

（二）实验诊断的临床应用和评价

1正确选择检查项目

2常用诊断性实验的评价指标。有诊断灵敏度、特异性、准确度。恶性肿瘤的金标准是活组织火活细胞检查。骨髓检查可以诊断白血病。

灵敏度：某检验项目对应某种疾病具有鉴别确认能力。如胰淀粉酶对应急性胰腺炎。

特异性：某检验项目确认没有某种疾病具有能力。所有非患者获得真阴性结果的百分数。

准确度：某检验项目在实际实验中，所有检验结果中诊断准确结果的百分比。

3ROC曲线。两种以上诊断性检验的诊断加重的比较。

四医学影像检查

X线检查、超声图像、CT成像、磁共振MRI成像。

1X线检查：呼吸系统、骨关节、消化等疾病的首选影像检查。普通+造影（加造影剂）。

2数字X线成像和数字减影血管造影。2个星

3疾病X线图像表现3个星。

大小改变如心影增大；位置改变如关节脱位等；形态改变如系统的发育异常炎症、肿瘤外伤等产生形态结构变化；轮廓改变如心包病变骨关节疾病诊断；密度改变如肺内渗出、骨骼炎症；功能改变如新报积液心脏搏动等。

4CT检查

优缺点：显示器官结构，测形态和密度，有射线，无法发现功能改变。

5超声检查

用途：检测实质性脏器的大小、形态、物理特性；

囊性器官如胆囊胃等的形态、走向及功能状态；心脏、大血管和外周血管的结构、功能及血流动力学状态；脏器内各种占位性病变的物理特性；检测积液；产科上妊娠胎位等；穿刺作针吸细胞学或组织活检。

五其他临床辅助检查

心电图检查3个星：对各种心律失常和传导障碍的诊断分析具有肯定价值。选择题诊断：心律失常和心肌埂塞，但不心肌功能。

核医学检查：开放型放射性核素诊断

内镜检查3个星：光学仪器，直接观察到脏器内腔病变，确定其部位、范围，进行照相、活检及治疗。最广应用在消化道和支气管。

重点：问诊和病史采集；体格检查4个诊；实验室检查5大内容；疾病X线图像表现6个改变。

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第二章 临床医学基础知识

第一节概述

一学科分类和主要特征2个星

临床专业学科：按治疗手段-内科、外科；按治疗对象-妇产科、儿科；按人体系统或解剖部位-口腔科学、皮肤性病学等；按病种-结核病学；按诊断手段-临床病理学、超声诊断学等。没有按病因分类。

全科医学：1993年，在我国正式成为一个临床医学专科，如家庭医学。

二主要特征

1.对象-人，复杂性大过其他自然科学。

2临床工作有探索性。探索性地最大限度缓解痛苦，不能全部搞清楚后再防治。医学永远是一门遗憾的科学。

特鲁多医生（结核病学家）：医学功能是：有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。永远不能包治百病。

3启动医学研究。

4临床医学检验。医学成果需在临床中检验

三-发展趋势1个星

特点：微观深入于宏观扩展1972恩格尔提出生物-心理-社会医学模式；学科体系分化与综合；医学与高科技的结合。

四-循证医学3个星

1定义：应用最多的有关信息（最佳的证据），通过谨慎、明确和明智的确认和评估，做出医学决策的实践活动。

2核心内容：尽可能基于可靠的证据，证明这种措施缺失对患者有益，且尽可能有较好的成本一效益比。循证医学的代表性成果是大量临床指南的制定和实施。即目前最具有代表性成果（不是最可靠的）的循证医学证据来自临床指南。

重点：临床医学的学科分类和主要特征（5种建立方式，新增全科医学、家庭医学）；循证医学的概念与核心内容。

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第四节基本卫生保健

一概念

1978世界卫生组织，阿拉木图，首次国际初级卫生保健会议，定义：最基本的、人人都能得到的体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起和全社会积极参与的卫生保健服务。

居民角度看平等负担得起；技术方法看可行可靠；卫生系统看最基本；政府部门看各级政府的职责；社会经济看是重要组成部分。

二原则内容5：合理布局，社区参与，预防为主，适宜技术，综合利用。

三内容

阿拉木图宣言：

4个方面：促进健康预防保健合理治疗社区康复

8个内容：健康教育；改善食品供应和合理营养；水和环境卫生设施；妇幼保健和计划生育；预防接种；预防控制地方病；常见病和外伤的合理治疗；提供基本药物。

四特点4：社会性、群众性、艰巨性、长期性

五意义4:

充分享有健康权；促进社会经济发展；提高人人健康水平；提高精神文明水平。

重点：基本卫生保健定义。

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第三节 健康管理的发展趋势

一-国际发展趋势

美国：提高劳动力健康水平

日本：法律条款如午餐法，严格干预制度。中国慢，如医药职业法还没下达。

各国慢性病死亡率随时间（1950-2000年）变化：美国迅速递减，澳大利亚平稳下降，中国迅速递增（非常可怕）.

二-中国的需求现状

（一）慢性病成为健康的主要因素，曾井喷式递增。

1.疾病谱和死亡谱的递增导致慢性病患病率显著攀升。

心脑血管发病率居全世界首位高血压超2亿。三高三低：患病率、致残率、死亡率、知晓率45%、服药率28%、控制率8%。

死亡谱对比：20世纪50年代心脏病6.6+脑血管5.6+恶性肿瘤5.2=17.4在90年代变成64=22.3+21.1+20.6.

生活变好，健康没有变好。

2危险因素流行日益严重.

超重、肥胖患病率上升；三大不良行为：膳食不合理、身体活动不足及吸烟。

（二）老龄化形势严峻：

1980-1999的20年人口年龄结构从成年型到老年型；英国用80年，瑞典40年。

与社会经济发展水平不相适应，欧美老年化社会人均GDP=5000-10000美元；中国未富先老，1300万80岁以上，GDP<1000.

三健康管理与健康中国建设

《健康中国2030规划纲要》2016.10.25：预防为主，共建共享，全民健康是根本目的。

《中国防治慢性病中长期规划2017-2025》：社会系统工程；强调个人健康责任；行动计划与预期目标明确可操作。

中华医学会健康管理学分会2007年成立

健康管理师职业培训2005年10月发布职业

高等院校健康管理人才培养和科学研究985和211大学。

重点：需求现状：慢性病成为威胁居民健康的主要因素；老龄化趋势日趋严峻。2030纲要3个点。